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金寨县2016年新型农村合作医疗按病种付费工作实施方案

发布时间:2016-01-07 作者:李洪 浏览次数:460

 

 

 

 

 

金合管中心[2015]  号

 

 

关于印发《金寨县2016年新型农村合作医疗

按病种付费工作实施方案》的通知

 

各定点医疗机构:

现将《金寨县2016年新型农村合作医疗按病种付费工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

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2015年12月2日

 

金寨县2016年新型农村合作医疗按病种付费工作实施方案

 

为积极引导普通疾病参合患者在基层医疗机构就诊,提高重大疾病保障能力,进一步推进新农合支付方式改革,控制医药费用过快上涨,提高新农合基金使用效率,根据原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》(卫农秘〔2013〕790号)和省卫生计生委《关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知》(皖卫农〔2014〕2号)及市卫计委《关于印发六安市市级公立医院常见病按病种付费实施方案(2014版)的通知》文件精神,结合当前我县按病种付费工作实施情况,制定本方案。

一、按病种付费病种及实施单位

(一)病种。从市级公立医院102种常见病中遴选部分病种,列入本次县级公立医院和乡镇卫生院按病种付费实施范围,其中县级共 68个病种(附件1)、乡镇卫生院共21个病种(附件2)。

上述病种是经再次征询县级医院和部分乡镇卫生院意见的基础上,确定按病种付费病种及其定额标准、基金支付比例。

(二)实施单位。县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县计生服务站4个县级医疗机构和9个乡镇中心卫生院及14个普通乡镇卫生院。

二、按病种付费费用新农合基金支付办法

(一)同时符合以下条件,执行按病种付费

1.患者须参加新农合,且在县内公立医院住院治疗。

2.疾病的诊疗活动须在该医疗机构核准的诊疗科目、临床医疗技术和卫生主管部门有关规定范围内进行。患者主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围。按病种付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料,含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。

(二)以下情况,不执行按病种付费

1.主要疾病诊断、治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围,不执行按病种付费,按新农合2016年补偿方案补偿。

2.主要费用已由其他项目予以减免的,不执行按病种付费,剩余费用按新农合2016年补偿方案补偿。

3.因新诊疗技术开展等特殊情况,导致次均费用较定额标准大幅提高的病种,实施单位报经县卫计委认定后(须严格控制在各医院按病种付费病例数1%以内),退出按病种付费管理,按新农合2016年补偿方案补偿。

4、同一种疾病首次住院按病种付费的,第二次住院必需间隔15天以上的方可执行按病种付费,对达不到15天的按普通住院报销。

5、凡当次住院医药费用未达到按病种定额标准的70%的,不执行按病种付费,按普通住院报销。

(三)定额标准及新农合基金支付定额

1.定额标准。在市二级医院定额基础上,下浮10%作为县级公立医院单病种定额(部分病种作适当调整)、乡镇卫生院在县级医院基础上,下浮10%作为定额(部分病种作适当调整,见附件1、附件2)。

2.基金付费。患者当次住院费用在定额标准以内的,县级公立医院普通疾病基金支付比例在市级医院基金支付比例的基础上提高19个百分点,即按68%支付;重大疾病基金支付比例按75%支付。乡镇卫生院按病种付费基金支付比例均为80%。

患者当次住院费用超过定额标准的(超定额标准2倍以内),其超定额费用由医院承担农合报销部分(县级医院承担比例分别为普通常见病68%、重大疾病75%;乡镇卫生院承担比例为80%),剩余部分由患者按实际发生费用自行支付(在县级医院住院患者承担比例分别为普通常见病32%、重大疾病25%;在乡镇卫生院住院患者承担比例为20%)。

3.患者付费。总费用在定额标准以内的,以当次住院实际发生的医药费用(按项目计费)为基数,患者按本方案规定的自付比例,支付个人承担的费用,县级医院普通疾病个人承担32%,重大疾病个人承担25%;乡镇卫生院按病种付费个人承担比例为20%。

4.常见病按病种付费,免起付线,不受新农合报销药品目录与诊疗目录限制。医药费用不列入该医疗机构次均费用、次均药品费用、次均材料费用、次均检查费用、可补偿费用、目录外药品比例、药占比等各种新农合监测、考核指标的统计范围。新农合基金支付定额,计入患者当年新农合封顶线计算基数。

5.对按病种付费特殊病例的规定。

特殊病例之一:患者因自动出院、转院、死亡等各种原因,凡当次住院医药费用未达到定额标准的70%的,退出按病种付费管理,按普通住院,执行新农合2016年补偿方案。

特殊病例之二:患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上(定额标准×2)的,其超过部分的费用,新农合基金按照本方案规定的基金支付比例,另外追补给实施单位。

特殊病例之三:患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种,新农合基金定额支付。

三、住院、报销与结算流程

(一)住院告知

患者携带身份证到定点医疗机构就诊,临床科室审查患者参合身份与实际年龄,确认是否符合按病种付费范围,如符合按病种付费范围,且患者愿意按病种付费,医院与患者或家属签订《金寨县新农合住院按病种付费服务协议书》(附件3),一式三联,医院、患者各一份,报合管中心一份。告知患者新农合常见病按病种付费补偿政策,开具入院通知单(标注“新农合按病种付费”)。

患者办理入院手续,按照该病种定额标准的自付比例预交住院费用,当实际住院费用超过定额时,按相同比例及定额续缴预交金。超出定额标准费用的,原则上新农合基金不予承担,由患者和医院共同承担,患者出院时按定额付费比例据实结算。

(二)报销结算

患者出院时,一律实行即时结报,医院HIS系统应选择“县定单病种付费”补偿类型(编码自动生成)和正确的治疗方式传至新农合县级平台进行联网结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例,结清个人自付费用,其预交的住院费用多退少补。不论何种原因,凡不执行即时结报的,由县新农合管理中心按本方案规定的基金支付定额(可取其中的低者)进行补偿。

四、有关要求

(一)根据有关规定,县新农合管理中心按月及时审核按病种付费结报资料,按月结算和及时支付定点医疗机构按病种付费的垫付资金。

(二)县新农合管理中心严格执行原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》(卫农秘〔2013〕790号),切实强化对定点医疗机构的监管力度,对有串换诊断、分解费用等违规行为及定点医疗机构无故不实行按病种付费即时结报的,新农合基金可从该医疗机构垫付基金中核减所涉及病例当次住院新农合基金实际补偿费用,不予支付。

(三)各定点医疗机构须严格按照各病种的临床诊疗规范或者临床指南,合理收治,合理诊疗,保证医疗质量和安全;严格执行新农合按病种付费管理规定。各定点医疗机构要做好新农合按病种付费政策宣传工作,严格执行价格公示制度,将列入按病种付费的疾病名称、定额标准、病人自付比例、手术方式以及免起付线政策等相关内容在医院醒目位置进行公示。

(四)根据《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》(卫农秘〔2013〕790号)文件要求,按病种付费病例实行单独统计分析、管理与考核。凡符合按病种付费政策规定的,新农合基金定额支付,医疗机构结余留用,超支不补。医疗机构应将按病种付费结余部分的费用40%主要用于奖励规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员。各医疗机构不得无故(服务能力不足等客观原因除外)拒收、推诿按病种付费范围内的参合患者;不得以年龄、合并症、并发症等理由对符合按病种付费范围的参合患者不执行按病种付费政策,降低患者受益水平;不得通过降低入院标准、放宽手术指征等各种方法将按病种付费范围之外的病种升级或串换为按病种付费范围内病种,增加新农合基金支出;不得减少按病种付费病种打包范围内(以临床路径或规范化诊疗方案为判定标准)的服务内容,损害患者的利益;不得将按病种付费病种打包范围内的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式分解到打包范围之外(本属于打包范围之外的合理分解除外),增加患者经济负担。

(五)本实施方案自2016年1月1日起正式实施。

本实施方案由安卓365体育投注_365体育投注78365.com_365体育投注 郊燕负责解释。

附件1:金寨县新型农村合作医疗按病种付费定额标准和新农合基金支付定额(县级医院)

附件2:金寨县新型农村合作医疗按病种付费定额标准和新农合基金支付定额(乡镇卫生院)

附件3:金寨县新农合住院按病种付费服务协议书

 

 

 

 

 

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